HART voor de GGZ blog

IMG_1313.png

HOOP aan de HORIZON – lange, openhartige blog

Lezing gehouden op 13 november 2018 tijdens de SAP-dag ‘HOOP aan de HORIZON’ van psychiaters in opleiding

Beste psychiaters in opleiding,

Mijn naam is Irene Boer,

Toen mijn moeder van mij in verwachting was – hééééél lang geleden – hadden mijn ouders vreselijke ruzie. Omwille van de kinderen besloten ze de lieve vrede te bewaren en kwamen zo op het onzalige idee om mij ‘vrede’ te noemen: Irene. Het kind dat vrede moest brengen.

Gelukkig voor mij stak mijn tweeënhalf jaar oudere zus daar een stokje voor. Ze noemde mij Ireneke, Reneke, Renke, en voor ik er goed en wel zelf iets over te zeggen had heette ik voortaan Remke.

Dat was achteraf gezien mijn redding, want hoe had ik in hemelsnaam “vrede” kunnen brengen?

Mijn ouders hielden het na mijn geboorte nog 11 jaar met elkaar vol en gingen daarna een vechtscheiding aan die al met al langer duurde en met meer hartstocht gevoerd werd dan ze ooit voor hun huwelijk hadden kunnen opbrengen. Het zal u dan ook weinig verrassen dat ik bij mijn trouwen – toen ik wettelijk die mogelijkheid kreeg – ervoor koos de naam van mijn echtgenoot aan te nemen.

Ik moest aan deze dingen denken toen ik op de ochtend van 1 oktober 2010 wilde inloggen. Ik was zojuist aan mijn eerste baan als psychiater begonnen en had tot mijn verbijstering van mijn kersverse werkgever de volgende inlognaam gekregen: IrBoe. Bij het inloggen verscheen: Welkom Irene Boer! Om het feest compleet te maken was er ook een email adres aangemaakt: i.boer@ggz-instelling.nl

Wat doe je dan? De Helpdesk bellen!

Straks wil iedereen zélf bepalen hoe ze heten

“Maar mevrouw Boer,’ zei de Helpdesk medewerker, ‘daar kunnen we echt niet aan beginnen! Straks wil iedereen zelf bepalen hoe ze heten.” Ik sputterde tegen, maar hij was resoluut: ‘Dit zijn de regels. Bent u het daar niet mee eens, neem dan contact op met uw leidinggevende.”

Mijn eerste dag als psychiater. Mijn eerste dag bij deze werkgever.

Die avond fietste ik voor het eerst van mijn leven als Irene Boer naar huis. Onderweg bedacht ik: Wil ik werken voor een instelling die bepaalt hoe ik heet? Wil ik werken voor een instelling waar regels regels zijn? Waar ik niet mijn eigen zaken mag regelen, maar die mij daarvoor verwijst naar mijn ‘leidinggevende’?

En de belangrijkste overweging: als ik al zo stug behandeld wordt, hoe zit het dan met de patiëntenzorg? Is die dan wel persoonlijk en op maat?

Ik nam nog tijdens mijn proeftijd afscheid van deze GGZ-instelling en werd – en dat was toen nog helemaal niet zo hip als nu – interimmer. Om eens rustig op zoek te gaan naar een prettige werkgever, dacht ik. Dat was 8 jaar geleden.

Beste psychiaters in opleiding, ik wil het met u hebben over herstel. Ons doel is duidelijk: herstel van de patiënt. Maar hoe kunnen we ervoor zorgen dat de patiënt herstelt terwijl wij – psychiaters – ons in een identiteitscrisis bevinden en de GGZ op haar gat ligt?

De GGZ als een soort mens-erger-je-niet

Vanuit het perspectief van patiënt, naasten en verwijzers is de GGZ een soort mens-erger-je-niet geworden.

De patiënt staat eindeloos in de wacht, want voldoet net niet aan de eisen die wij voor onze zorgprogramma’s hebben geformuleerd: te zwaar, te licht, te oud, net achttien, een dubbel, een driedubbele diagnose, niet ‘gemotiveerd’ of een verkeerde postcode? Ga terug naar af, u ontvangt geen behandeling!

Eenmaal in het spel, hopt de patiënt van loket naar loket: bij elk op en afschalen is er weer een ander team verantwoordelijk voor dat deel van de zorg, en niemand voor het uiteindelijk resultaat.

In de avond, nacht en weekenden doen we regelmatig een greep uit de lorazepam-snoeptrommel, opdat de patiënt maar weer rustig gaat slapen. Wat overgetild kan worden naar de volgende dag, wordt overgetild naar de volgende dag. We hebben het druk en zijn met te weinig.

Uiteindelijk wordt de patiënt van het bord gespeeld en moet hij of zij terug naar de huisarts en haar POH-GGZ die hun takenpakket steeds zwaarder zien worden.

Het gaat slecht met de GGZ. Ik vertel u niets nieuws

Afgelopen augustus verscheen in ons lijfblad de Psychiater een artikel dat mij sterkte in wat ik al jaren om me heen zie: de zorg om onze chronische, en meest kwetsbare patiënten is ronduit slecht. Het heet: ‘Stop het defaitisme rond chronische patiënten’.

GGZ- instelling GGNet heeft het afgelopen jaar onderzoek gedaan naar de reden waarom veel chronische patiënten maar niet opknappen. Wat blijkt? Van de 967 patiënten heeft krap 1/3 een gewijzigde primaire diagnose gekregen. Ze bleken na gesprekken en bestudering van het dossier ineens autisme te hebben, of een PTSS of verstandelijk beperkt te zijn. 40 patiënten konden per direct ‘van het bord af’.

Nu is dit op zich inhoudelijk interessant, maar ik wil het hebben over enkele opmerkelijke uitspraken van onze collega psychiater en bestuurder van GGNet, Kees Lemke. Ik wil wel benadrukken hoe ongelooflijk moedig ik het vind dat hij zich – in ons vakblad nog wel – hierover uitspreekt. Ik ken hem als een bijzondere integere collega en bestuurder.

Een eerste APK bij langdurige patiënten

Wat zegt collega Lemke: “Zie het als een eerste APK bij langdurige patiënten, bij wie we een lijst van vitale, in dit geval onderbelichte, zaken hebben gecheckt.” Laat dat even doordringen. Een eerste APK. Bij mensen die misschien al vijftien of twintig jaar in zorg zijn. Mij helpt het altijd om GGZ-zorg te vergelijken met somatische zorg. Dat de cardioloog zegt: ‘Zie het als een eerste APK bij onze chronische hartpatiënten, bij wie we een lijst van vitale functies hebben gecheckt.’

Ik citeer verder: “Daarvoor zijn eerst de dossiers gecontroleerd op hiaten in de biografie en op “een zekere logica” tussen de diagnose en de medicatie. Hiaten in de biografie, het ontbreken van een zekere logica, het is diplomatiek gesteld. Bij vrijwel alle instellingen waar ik de afgelopen 8 jaar voor gewerkt heb, ontbreken biografieën en is er vaak geen enkele logica tussen de classificaties en de voorgeschreven medicatie. Onze patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen gebruiken medicatie in hoeveelheden en in combinaties die in geen enkele richtlijn beschreven staan! Hun leed is met geen pen te beschrijven.

Ja maar….’wil de interviewer weten: ‘Waarom is een en ander niet uit tussentijdse evaluaties gebleken?’ Goede vraag natuurlijk! Lemke zegt daarover: ‘We voeren elk half jaar behandelevaluatiegesprekken. Met aandacht, maar ook met een zekere gehaastheid, die tegenwoordig de hele ggz kenmerkt. Vanwege de enorme toestroom van patiënten én de dalende financiering nemen we minder de tijd.” Eigenlijk staat er: wij kunnen er niets aan doen, het ligt aan de enorme toestroom van patiënten én de bezuinigingen. Lemke vervolgt: “De ggz is een lopende band die steeds sneller draait, met als gevolg: verdunde zorg.”

Verdunde zorg? Doe er iets aan!

Er schijnt een groot tekort aan psychiaters te zijn. Dat schrijft althans Medisch Contact, dat sinds jaar en dag een arbeidsmarktmonitor bijhoudt aan de hand van alle opstaande vacatures per beroepsgroep. Psychiaters spannen hierin al jaren de kroon. Begin dit jaar was er een record van 823 vacatures op 3614 psychiaters (23%). Maar u leest het goed: ik denk dat dat schijn is. Er is geen tekort aan psychiaters.

Als u de tabel bekijkt – waarin het aantal psychiaters op bevolkingsaantal is uitgebeeld –  ziet u dat Nederland een van de koplopers is. Er zijn 3614 psychiaters in Nederland. Er is, kortom, geen tekort aan psychiaters. Er is wel een tekort aan psychiaters binnen de grote GGZ instellingen.

Waar zijn al die psychiaters gebleven?

Welnu. Net als ik, zijn veel van mijn collega’s de afgelopen jaren zzp of te wel ‘interim’ geworden. De vacatures worden wel gevuld, namelijk met zzp’ers die het zat zijn om de sluitpost van de organisatie te zijn.

 

Toen ik onlangs mijn ‘chain of command’ op intranet raadpleegde zag ik bovenaan een lid van de raad van bestuur, daaronder nog een lid van de raad van bestuur, een directeur bedrijfsvoering, een hoofd bedrijfsvoering en een teamleider. Maar liefst 4 (!) bestuurlijke echelons zijn er nodig om ervoor te zorgen dat ik mijn werk goed kan doen.

Onderaan de ladder – op een zijtak nog wel – sta ik, psychiater. Medisch specialist, minimaal 12 jaar gestudeerd en verantwoordelijk voor waar het om draait binnen dit bedrijf: de zorg.

Er wordt in GGZ-land gesproken over een ‘interim probleem’. Laat u niet misleiden, dat is framing. Niet de interimmers zijn het probleem, maar de organisatie van zorg. GGZ-instellingen zijn te groot, te breed en te ingewikkeld geworden. En dat moet gemanaged. In 2015 was ‘zorgmanager’ de hardst groeiende beroepsgroep. Bekijk op internet enkele organogrammen van grote zorginstellingen en je weet: alles draait om de bedrijfsvoering. Dat, terwijl ons ‘product’ – ik heb het natuurlijk over goede, herstelgerichte zorg – ergens onderaan het prioriteiten lijstje bungelt.

We gedragen ons als Calimero

Zakt de moed u in de schoenen? Nergens voor nodig. Er is Hoop aan de Horizon!

We zijn psychiaters. Laten we als psychiaters even beschouwend te werk gaan en naar een parallelproces kijken. Wat zeggen wij tegen de patiënt als die met een probleem bij ons komt? We zeggen: ‘Hmmm, wat denkt u zelf?’ Of:  ‘Tjonge zeg! Hoe gaat u dat oplossen?’ Desnoods gevolgd door een: ‘Hoe kan ik u daarbij helpen?’

Wij noemen dat gebruik maken van de eigen kracht en de eigen creativiteit van de patiënt – dan ineens cliënt genoemd. De regie moet vooral bij de cliënt blijven. Er is zelfs een fraaie Engelse term voor: empowerment. Paradoxaal genoeg zetten we de patiënt in zijn kracht, laten hem de regie en geven hem empowerment. Maar dat terzijde.

Want nu komt het. Wat doen we als we zelf ergens tegenaan lopen? Eerlijk? We gedragen ons als Calimero. We ‘leggen het neer’ bij onze direct leidinggevende. We nemen hem mee in de cc. We sturen een brandbrief. We hopen dat de leidinggevende ‘het oppakt’ en ‘het meeneemt’, en verwachten dat hij – vaak een hij – het oplost.

Daar doet een organisatie natuurlijk ook iets in. U herinnert zich wat de Helpdesk medewerker op mijn eerste werkdag tegen mij zei: ‘Neemt u dat op met uw leidinggevende.’ En als onze manager ons vraagt ‘hoe wij dat gaan oplossen’ staan we met onze mond vol tanden, om even later verongelijkt tegen de collega’s bij de koffieautomaat te gaan klagen.

We meten met twee maten. We zetten de patiënt met zijn probleem even ‘lekker in zijn kracht’, maar hebben we zelf een probleem – en dat hebben we! – dan hebben we de neiging om ons te gedragen als miskende, verongelijkte kinderen.

Zeg nee

Hoezo te weinig macht? Hoezo te klein om invloed te hebben?

We zijn medisch specialist! For crying out loud!! (zoiets klinkt altijd beter in het Engels)

Durf op te komen voor betere zorg. Kies een helder standpunt en blijf daarbij. Ben je het niet eens met de zoveelste bedrijfsmatig ingegeven maatregel die ten koste gaat van de kwaliteit van zorg?

Heb er schijt aan! Zeg nee. Kom met een alternatief en blijf daarbij.

Word je onder druk gezet omwille van de ‘transparantie’ tóch vertrouwelijke ROM-patiëntgegevens aan te leveren? Houd je rug recht. Je hebt een geheimhoudingsplicht.

Dringt de manager aan om naast je eigen werk ook nog eens voor drie andere teams waar te nemen omdat daar vacatures zijn, of omdat je directe collega zich net in tranen ‘burn-out’ heeft gemeld?

Vraag je dan oprecht af of je met al dat ‘brandjes blussen’ wel goede zorg levert. Als je je laat lenen om structurele problemen op te lossen met haast en vliegwerk, is er ogenschijnlijk even geen probleem, en komt er ook geen structurele oplossing. Sterker nog, voor je het weet ben je zelf burn-out en is de patiëntenzorg nog verder van huis.

Weet waar je nee tegen zegt, maar ook waar je hartgrondig JA op zegt.

Zeg JA!

Zeg Ja! op goede zorg. Ook de brandweer weet dat je brandjes moet voorkomen in plaats van blussen. Goede zorg is een investering. Ook financieel. Ze zeggen niet voor niets: focus op de kosten en de kwaliteit gaat omlaag, focus op de kwaliteit en de kosten gaan omlaag.

Naast de bekende NVvP- richtlijnen, is er steeds meer aandacht voor wetenschappelijk gefundeerde kwaliteit in de GGZ. Onlangs zijn de Kwaliteitsstandaarden GGZ verschenen. Deze eigentijdse standaarden zijn minder ‘medisch’, meer contextueel en gericht op herstelondersteunende zorg. Zo zijn er generieke modules ‘arbeid als medicijn’, ‘bijwerkingen’, ‘daginvulling en participatie’, ‘destigmatisering’ en ‘herstelondersteuning’.

Zeg JA! op verantwoord voorschrijven. Dit lijkt een open deur, tot je je verdiept in wat wij onze patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen allemaal voorschrijven. Voor elke klacht een pil. Helpt het niet? Misschien moet de dosering omhoog. Wij leren als dokters (en verpleegkundig specialisten) voorschrijven, maar leren we ook verantwoord afschrijven?

Zeg JA! op werken vanuit compassie

Compassie is de essentie van zorg. Compassie of mededogen is het vermogen om ons betrokken te voelen bij pijn en lijden, zowel dat van onszelf als dat van anderen. Compassie voelen gaat samen met de wens dit lijden te verlichten en de bereidheid daarin verantwoordelijkheid te nemen. Verantwoordelijkheid nemen!

Leidraad daarbij is: behandel de ander zoals je zélf behandeld wil worden. Of misschien wel beter: zoals de ander behandeld wil worden.

Compassie en empathie zijn twee verschillende concepten. Als empathie de spreekwoordelijke hand op de schouder is, is compassie de handen uit de mouwen. Compassie is een werkwoord: doen. En soms ook juist niet doen. Compassie hebben betekent dus niet ‘lief en aardig’ zijn. Compassie is niet soft. Compassie hebben is ook een krachtig nee durven zeggen en opkomen voor goede zorg.

Geen compassie zonder zelfcompassie

Maar let op, er kan geen compassie zijn zonder zelfcompassie. Zorg voor jezelf – en elkaar – zodat je ook goed voor je patiënt kunt zorgen. De Amerikanen hebben daar een mooie uitdrukking voor: you can’t pour from an empty cup. Je kunt niet schenken uit een lege beker. Take care of yourself first.

Burn-out onder jonge artsen is een groeiend probleem. Ik zie in de GGZ veel jonge collega’s volledig in het diepe gegooid worden. Als aios moet je hard werken, als psychiater krijg je daar van de ene op de andere dag de volle verantwoordelijkheid bij. Bovendien wordt van je verwacht dat je loyaal en collegiaal bent. Dat je ook die ene afdeling erbij neemt waar de psychiater net ontslag heeft genomen, dat je met een steeds kleinere groep crisisdiensten doet. En de dag daarop weer fris en fruitig aan de slag gaat, soms zelfs zonder compensatie. Hoe ga je daar straks mee om?

Hoop aan de horizon? Hoe dan?

Tegenover al deze “uitdagingen” staan geweldig leuke initiatieven en positieve ontwikkelingen. Overal in de GGZ werken mensen met hart en ziel. Leuke mensen, gastvrij, vriendelijk, zorgzaam. Mensen met het hart op de juiste plek. En terwijl de reguliere GGZ-instellingen het steeds moeilijker krijgen, gebeurt er wel degelijk van alles. De GGZ is enorm in beweging.

Hier ziet u het Chinese teken voor crisis afgebeeld: Wei Ji. Het eerste teken staat voor gevaar, maar het tweede betekent kans.  Elke crisis biedt ook nieuwe kansen. Wie goed kijkt ziet overal nieuwe ontwikkelingen.

Welke dan? Nou, bijvoorbeeld een initiatief dat dicht bij huis ligt: De Jonge Psychiaters en de actie Proud to be Psy. Check vooral hun website. Leuke, prikkelende artikelen, met kennis en humor geschreven. Inderdaad, we hebben een prachtig vak: proud to be psy!

En terwijl wij, psychiaters, nog steeds naarstig op zoek zijn naar onze identiteit, emanciperen onze patiënten. Er waait een frisse wind door de GGZ: de herstelbeweging. HEE, herstel, empowerment en ervaringsdeskundigheid is geïnitieerd is door ervaringsdeskundige Wilma Boevink. Een gedreven vrouw die in 2017, als eerste wereldwijd, gepromoveerd is op ervaringsdeskundigheid.

Terwijl wij op zoek zijn naar onze identiteit, emanciperen onze patiënten

In 2016 is de Nieuwe GGZ van start gegaan. Velen van jullie zullen ervan gehoord hebben. Op initiatief van hoogleraren Jim van Os en Philippe Delespaul, samen met onder andere Wilma Boevink. De nieuwe GGZ stoelt op concepten als positieve gezondheid, persoonlijke psychiatrie, kleinschalige GGZ, samenwerken in de wijk, eCommunities, eHealth.

Herstelacademies! Een prachtig voorbeeld is Enik, de herstelacademie van Lister in Utrecht dat voor en door mensen met psychische klachten wordt gerund. Het geweldige aan een herstelacademie is dat mensen met psychische klachten daar niet als patiënt of cliënt komen, zoals bij de meer traditionele dagactiviteitencentra, maar als mens. Ze komen een cursus volgen hoe beter om te gaan of te herstellen van de eigen psychische klachten. In gelijkwaardigheid leren mensen van elkaar. Er is dus geen afhankelijkheidsrelatie en alle problemen van dien.

Vele grote GGZ-instellingen zijn, in samenwerking met sociale wijkteams, de gemeente, politie of andere sociale netwerkpartners, gestart met proeftuinen om nieuwe werkwijzen verder te ontwikkelen.

Wees de verandering die je wilt zien in de GGZ!

En dat is mooi en aardig, maar laten we vooral niet vergeten dat ieder van ons – los van grote ambitieuze projecten – een eigen wat meer bescheiden bijdrage kan leveren aan betere zorg: onze eigen moestuintjes. Kleine veranderingen, haalbare doelen, lekker dichtbij in je eigen spreekkamer, op je eigen vensterbank. Heb je een bijzonder talent, een goed idee, een leuk initiatief dat de zorg kan verbeteren? Doen!

Een van de dingen die je als toekomstig psychiater zou kunnen doen – als je dat wilt – is meer open zijn over eigen psychische kwetsbaarheden. Zoals ik aan het begin van deze lezing openheid heb gegeven over de vechtscheiding van mijn ouders. Er zijn ervaringsdeskundigen in de GGZ, maar laten we niet vergeten dat er ook deskundigen met ervaring zijn. Ongetwijfeld zijn er ook onder u mensen die worstelen met psychische kwetsbaarheden. Durf dat in te zetten in uw werk!

Wie dat ook durft is onze collega psychiater Jeroen Kloet, die zelf met ernstige stemmingsklachten worstelt. Op zijn initiatief worden er maandelijks anti -stigmacafés gehouden, waar mensen met elkaar kunnen komen praten over stigma en hoe deze te overwinnen.

Een ander voorbeeld van een “moestuintje”, waarbij de eigen talenten worden ingezet, is de Tai Chi les van onze psycholoog, Marc le Hong. Marc geeft op dinsdag middag Tai Chi les aan onze FACT-patiënten. Een geweldig initiatief dat enorm gewaardeerd wordt. Maar dat ging niet zonder slag of stoot. Marc heeft zich daar twee jaar voor HART moeten maken, want – oh wee – een psycholoog is toch een te dure kracht om Tai Chi les te geven? Maar, guess what? Mensen knappen er van op!

Hoop op herstel? Hoop aan de horizon?

Dus. Jij bent onze hoop aan de horizon! Laat je zien. Durf boven dat maaiveld uit te steken. Niet uit ‘mediageilheid’, of om elkaar de loef af te steken, maar om op te komen voor goede zorg. Daar hebben we voor doorgeleerd. Daar hebben we ooit een eed voor afgelegd. Schrijf een blog, maak een vlog. Kies een standpunt en blijf daarbij.

PS: Mijn naam is Remke van Staveren en ik ben #proudtobepsy!

Remke van StaverenHOOP aan de HORIZON – lange, openhartige blog
Deel deze blog